Si la nota la va a leer otra persona
SOAP. Separar lo relatado de lo observado es lo que hace que un tercero pueda releerla sin interpretar tu taquigrafía.
Plantillas de nota clínica
Siete plantillas listas para copiar: los cuatro formatos de nota de sesión que usa la profesión — SOAP, DAP, BIRP y GIRP — más la primera entrevista, el plan terapéutico y la nota de alta. Con qué va en cada campo y cuándo conviene cada una. Sin registro.
Cuál elegir
Las cuatro registran la misma sesión. Lo que cambia es qué obligan a escribir, y por tanto qué se pierde si eliges mal.
Si solo la vas a leer tú
DAP. Misma información, una costura menos, la mitad de tiempo.
Si tienes que justificar la intervención
BIRP. Es la única que te obliga a escribir qué hiciste y cómo respondió el paciente a eso concreto.
Si trabajas por objetivos medibles
GIRP. Cada nota nombra el objetivo del plan que trabaja, y el progreso se lee en vertical a lo largo del proceso.
Las plantillas
Texto plano, para que sobrevivan a pegarlas en lo que ya uses. Ábrelas y cópialas.
SOAP
El estándar sanitario. Separa lo que cuenta el paciente de lo que observas tú, y eso es justo lo que salva una nota cuando la lee otro profesional o un juzgado.
- S — Subjetivo — lo que el paciente relata, en sus palabras cuando la formulación importe
- O — Objetivo — lo observable: afecto, psicomotricidad, discurso, puntuaciones de escalas
- A — Análisis — tu lectura clínica: hipótesis, progreso hacia objetivos, riesgo
- P — Plan — qué se hace hasta la próxima sesión y qué se trabaja en ella
Cuándo usarla: Úsala si necesitas que la nota funcione fuera de tu cabeza: derivaciones, informes, trabajo en equipo o cualquier contexto sanitario formal.
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NOTA DE SESIÓN Paciente: ____________________ Nº de historia: __________ Fecha: ____/____/______ Sesión nº: ______ Modalidad: presencial / online Duración: ______ min S — SUBJETIVO Motivo de esta sesión y estado desde la anterior: Lo que el/la paciente relata (citar textualmente cuando la formulación importe): Cambios en sueño, apetito, energía, consumo: Adherencia a las tareas acordadas: O — OBJETIVO Apariencia y psicomotricidad: Afecto y estado de ánimo observado: Discurso y curso del pensamiento: Instrumentos aplicados y puntuaciones (escala, fecha, resultado): A — ANÁLISIS Hipótesis clínica de la sesión: Progreso respecto a los objetivos del plan terapéutico: Factores de riesgo y de protección (ideación, autolesión, consumo, red de apoyo): Alianza terapéutica y obstáculos observados: P — PLAN Intervención prevista para la próxima sesión: Tareas acordadas con el/la paciente: Derivaciones, coordinación o pruebas pendientes: Fecha de la próxima cita:
DAP
SOAP sin la costura entre lo subjetivo y lo objetivo. Más rápida de escribir y suficiente cuando la nota la vas a leer solo tú.
- D — Datos — todo lo relevante de la sesión, relatado y observado, sin separarlo
- A — Análisis — qué significa clínicamente lo anterior
- P — Plan — el siguiente paso, concreto y fechado
Cuándo usarla: Úsala en consulta privada, en procesos largos y estables, o cuando el volumen de sesiones hace que SOAP se convierta en un impuesto.
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NOTA DE SESIÓN Paciente: ____________________ Nº de historia: __________ Fecha: ____/____/______ Sesión nº: ______ Modalidad: presencial / online Duración: ______ min D — DATOS Contenido de la sesión (relato del/de la paciente y observación clínica): Acontecimientos relevantes desde la última sesión: Adherencia a las tareas y al encuadre: Instrumentos aplicados y puntuaciones: A — ANÁLISIS Lectura clínica de lo anterior: Progreso respecto a los objetivos acordados: Riesgo evaluado en esta sesión: Ajustes en la formulación del caso: P — PLAN Foco de la próxima sesión: Tareas acordadas: Coordinación, derivación o pruebas pendientes: Fecha de la próxima cita:
BIRP
La única de las cuatro que te obliga a escribir qué hiciste tú. Deja por escrito la intervención y cómo respondió el paciente a ella, no solo cómo llegó.
- B — Conducta — lo presentado y lo observado al inicio de la sesión
- I — Intervención — qué hiciste tú: técnica, encuadre, material, duración
- R — Respuesta — cómo respondió el/la paciente a esa intervención concreta
- P — Plan — qué se mantiene, qué se ajusta y qué viene después
Cuándo usarla: Úsala cuando tengas que justificar la intervención: terceros pagadores, programas con protocolo, supervisión, o cualquier trabajo con técnica manualizada.
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NOTA DE SESIÓN Paciente: ____________________ Nº de historia: __________ Fecha: ____/____/______ Sesión nº: ______ Modalidad: presencial / online Duración: ______ min B — CONDUCTA Presentación al inicio de la sesión: Síntomas y conductas diana observadas: Relato del/de la paciente sobre la semana: I — INTERVENCIÓN Técnicas empleadas (nombre, protocolo, duración aproximada): Contenido trabajado y material utilizado: Ajustes del encuadre durante la sesión: R — RESPUESTA Respuesta del/de la paciente a la intervención: Nivel de implicación y resistencias observadas: Cambios dentro de la propia sesión: P — PLAN Continuidad o modificación de la técnica: Tareas acordadas: Objetivos para la próxima sesión: Fecha de la próxima cita:
GIRP
BIRP anclada en el plan terapéutico: cada nota empieza nombrando el objetivo que trabaja, de modo que el progreso se lee de un vistazo a lo largo del proceso.
- G — Objetivo — el objetivo del plan terapéutico que se trabaja hoy
- I — Intervención — lo que hiciste para avanzar en ese objetivo
- R — Respuesta — el avance observado, con medida cuando exista
- P — Plan — el siguiente paso hacia ese mismo objetivo
Cuándo usarla: Úsala en tratamientos por objetivos, procesos con número limitado de sesiones o cuando necesites demostrar avance medible.
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NOTA DE SESIÓN Paciente: ____________________ Nº de historia: __________ Fecha: ____/____/______ Sesión nº: ______ Modalidad: presencial / online Duración: ______ min G — OBJETIVO Objetivo del plan terapéutico trabajado en esta sesión: Indicador de progreso acordado para ese objetivo: Situación de partida al inicio de la sesión: I — INTERVENCIÓN Técnicas e intervenciones dirigidas a ese objetivo: Material y tareas utilizadas: R — RESPUESTA Avance observado respecto al indicador (medida o descripción): Obstáculos aparecidos: Verbalizaciones relevantes del/de la paciente: P — PLAN Siguiente paso hacia el objetivo: Tareas acordadas: Revisión del plan terapéutico: sí / no — motivo: Fecha de la próxima cita:
Primera entrevista
La sesión que sostiene todas las demás. Recoge el motivo de consulta, la historia, el riesgo y los acuerdos del encuadre en un solo documento.
- Datos y motivo — quién viene, por qué ahora y qué espera
- Historia — biografía relevante, antecedentes, tratamientos previos
- Riesgo — la parte que no se deja para más adelante
- Encuadre — honorarios, cancelación, confidencialidad y consentimiento
Cuándo usarla: En la primera sesión, siempre. Y de nuevo si el proceso se reabre después de un alta o de una interrupción larga.
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PRIMERA ENTREVISTA — ENTREVISTA INICIAL Paciente: ____________________ Nº de historia: __________ Fecha: ____/____/______ Derivado/a por: ______________ 1. DATOS Y MOTIVO DE CONSULTA Edad, situación de convivencia, ocupación: Motivo de consulta en palabras del/de la paciente: Por qué ahora (qué ha cambiado para pedir cita): Expectativas sobre la terapia: 2. HISTORIA DEL PROBLEMA Inicio, curso y evolución: Intentos de solución previos y resultado: Factores precipitantes y de mantenimiento: 3. HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR Biografía relevante: Antecedentes psicológicos y psiquiátricos (propios y familiares): Tratamientos previos y medicación actual: Salud física relevante: 4. EXPLORACIÓN Apariencia, afecto, discurso, orientación: Instrumentos aplicados y puntuaciones: 5. EVALUACIÓN DE RIESGO Ideación autolítica: no / pasiva / activa — plan: sí / no Autolesiones, consumo, conductas de riesgo: Factores de protección y red de apoyo: Actuación acordada en caso de crisis: 6. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA Y FORMULACIÓN Hipótesis explicativa del caso: Impresión diagnóstica (si procede): 7. OBJETIVOS Y ENCUADRE ACORDADOS Objetivos iniciales del tratamiento: Frecuencia y duración previstas: Honorarios y política de cancelación explicadas: sí / no Consentimiento informado entregado y firmado: sí / no Consentimiento específico para grabación / apoyo de IA: sí / no / no procede 8. PLAN INICIAL Foco de las próximas sesiones: Tareas o registros acordados: Derivaciones o coordinación necesarias: Fecha de la próxima cita:
Plan terapéutico
El documento que convierte «venir a terapia» en objetivos con indicador y fecha de revisión. Es también lo que hace legible el progreso cuando el proceso se alarga.
- Formulación — la hipótesis que ordena el trabajo
- Objetivos — de tres a cinco, formulados en conducta observable
- Indicadores — cómo sabréis los dos que se ha avanzado
- Revisión — cuándo se vuelve a mirar este documento
Cuándo usarla: Tras las primeras dos o tres sesiones de evaluación, y en cada revisión pactada del tratamiento.
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PLAN TERAPÉUTICO Paciente: ____________________ Nº de historia: __________ Fecha de elaboración: ____/____/______ Revisión prevista: ____/____/______ 1. FORMULACIÓN DEL CASO Hipótesis explicativa: Factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento: Fortalezas y recursos del/de la paciente: 2. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Objetivo 1: Indicador de progreso: Intervenciones previstas: Plazo estimado: Objetivo 2: Indicador de progreso: Intervenciones previstas: Plazo estimado: Objetivo 3: Indicador de progreso: Intervenciones previstas: Plazo estimado: 3. ENFOQUE Y TÉCNICAS Marco teórico: Técnicas principales previstas: Frecuencia y número estimado de sesiones: 4. RIESGOS Y PLAN DE CRISIS Riesgos identificados: Señales de alarma acordadas: Actuación y contactos en caso de crisis: 5. COORDINACIÓN Otros profesionales implicados: Información que se comparte y con qué consentimiento: 6. REVISIÓN Fecha de revisión: Criterios para modificar el plan: Criterios de alta:
Nota de cierre o alta
Cierra el proceso por escrito: qué se trabajó, qué cambió, qué queda pendiente y qué hacer si la persona vuelve. Es la nota que agradece tu yo de dentro de dos años.
- Motivo del cierre — alta acordada, abandono, derivación o traslado
- Resumen — el proceso en un párrafo legible
- Resultado — objetivos alcanzados y no alcanzados, con indicador
- Continuidad — qué hacer si la persona vuelve
Cuándo usarla: En el alta acordada, en el abandono del tratamiento y en cualquier derivación que cierre tu intervención.
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NOTA DE CIERRE / ALTA Paciente: ____________________ Nº de historia: __________ Fecha de inicio: ____/____/______ Fecha de cierre: ____/____/______ Número total de sesiones: ______ 1. MOTIVO DEL CIERRE Alta acordada / abandono / derivación / traslado / otro: Descripción: 2. RESUMEN DEL PROCESO Motivo de consulta inicial: Formulación e intervenciones principales: Evolución a lo largo del proceso: 3. RESULTADO Objetivos alcanzados (con indicador): Objetivos parcialmente alcanzados o no alcanzados: Puntuaciones inicial y final de los instrumentos aplicados: 4. SITUACIÓN AL CIERRE Estado clínico actual: Riesgo en el momento del alta: Recursos y estrategias adquiridas: 5. CONTINUIDAD Recomendaciones dadas al/a la paciente: Derivación realizada (profesional, servicio, fecha): Señales de alarma para volver a consultar: Posibilidad y condiciones de reapertura del caso: 6. DOCUMENTACIÓN Informe de alta entregado: sí / no Copia de la historia clínica solicitada por el/la paciente: sí / no Plazo de conservación de la historia clínica: ______ años
Adáptalas antes de usarlas. Una plantilla es un andamio, no un formulario obligatorio. Quita los campos que tu enfoque no usa y añade los que sí: una nota con huecos vacíos es peor que una nota corta. Y recuerda que la historia clínica es un documento con obligaciones legales de contenido y de conservación — en España, la Ley 41/2002 y la normativa de tu comunidad autónoma.
Estas plantillas, ya dentro de la historia clínica
Copiar y pegar funciona hasta la sesión treinta. En Alchely las plantillas de nota son parte del panel: eliges el formato al abrir la sesión, la nota queda asociada al paciente y a la fecha, y puedes crear las tuyas. Estamos en beta abierta: si entras como early adopter, el primer año es gratis.
Sin tarjeta. Sin cuenta atrás.